Атлас Ангиограмм Д Лужа
2,5 года; г – 3 года; д – 5,5 лет; е – 7 лет (по В.И. Подгорному, 1952). Изображение ангиограммы. Рентгеновская анатомия сосудистой системы. Атлас топографической анатомии сельскохозяй. Рентгеновская анатомия сосудистой системы. Настоящий атлас содержит посмертные ангиограммы всей сосудистой системы человека.
Feb 4, 2011 - Настоящий атлас предоставляет собой данные посмертной ангиографии для истолкования заполнения сосудов, проведенных in vivo,. Атлас может быть использован при. Издательский Дом.
После работ Novotny и Alvis (1961), показавших возможность серийного фотографирования контрастированных флюоресцеином сосудов глазного дна, метод исследования, получивший название флюоресцентной ангиографии глазного дна (ФАГД), приобрёл особое значение в вопросах диагностики и патогенеза различных поражений сетчатки и хориоидеи. ФАГД преодолела ранее недосягаемый барьер и позволила изучать микроциркуляцию глаза in vivo.
Флюоресцеин, введённый внутривенно, контрастирует сосуды переднего отдела глаза, хориоидеи и сетчатки, что можно зарегистрировать фотографически. Флюоресценция сосудов на позитивных фотографиях определяется в виде белых полос на фоне глазного дна, на негативных снимках соотношения обратные. Для флюоресцентного исследования применяют различные модели фотографических камер: «Ретинофот-211», фундус-камеры фирмы «Орtоn» РР-4 и РК-50 (Германия), японские камеры фирм «Саnon» и «Торсоn», полуавтоматическую ручную фундус-камеру «Коwа КС-2» (Япония). Фотощелевые лампы SL-ЗО и SL-75 снабжены аппаратурой для флюоресцентной ангиографии переднего отрезка глаза. В отечественной практике наиболее популярным прибором является автоматическая фундус-камера фирмы «Орtоn».
Этот прибор обладает весьма коротким циклом (перезарядка конденсатора вспышки между экспозициями) и вспышкой большой интенсивности, что позволяет использовать плёнку средней чувствительности. В этой камере применена специальная система автоматической подачи плёнки, приводимая в действие двигателем с встроенным в него электромагнитом. Фотографирование производится нажатием на педаль, так что исследователь всё своё внимание может сосредоточить на объекте исследования. Камера готова к повторной съёмке через 0,5 с, что обеспечивает достаточно высокую скорость серийного фотографирования. Синхронно со съёмкой осуществляется отсчёт временных интервалов, они проецируются на плёнку в ходе ангиографии.
При флюоресцентной ангиографии любой камерой удовлетворительные результаты получаются лишь тогда, когда оптимально сбалансированы светоизлучение вспышки, проницаемость возбуждающего фильтра, спектр активации и флюоресценции красителя, отражательная способность сетчатки, спектр пропускания барьерного фильтра, светочувствитеьность плёнки. Флюоресцеин — слабая двухосновная кислота из группы ксантенов, используется в виде натриевой соли, хорошо растворимой в воде. Обладает очень высокой эмиссионной способностью, 95% поглощённого синего света (максимум абсорбции 480-500 нм) трансформируется в свет флюоресценции (максимум эмиссионной кривой соответствует 525-530 нм). При введении в кровь 80-85% флюоресцеина связывается с альбуминами плазмы.
Однако эти связи слабые и лабильные, значительно зависят от температуры и рН крови. Благодаря небольшим размерам молекулы и низкой молекулярной массе флюоресцеин легко проникает через большинство биологических мембран путём диффузии. Окрашивание кожи и слизистых оболочек достигает максимума через 10 мин после введения, освобождение тканей от флюоресцеина происходит в течение 24-48 ч. Распределение флюоресцеина в тканях глаза изучал ряд исследователей (Ashton, Machemer, 1965; Cunha-Vaz, 1966) с использованием ангиографических и гистологических методов. Выявлено, что структуры, образующие гематоофтальмический барьер, в норме не пропускают флюоресцеин. К ним относятся сосуды сетчатки, имеющие плотный слой эндотелиальных клеток, связанных между собой особо прочными межклеточными соединениями и слой пигментного эпителия, где практически отсутствуют интерцеллюлярные пространства. В то же время флюоресцеин свободно проникает через фенестрированную стенку хориокапилляров и накапливается в экстравазальных пространствах хориоидеи, окрашивает мембрану Бруха (базальная пластинка сосудистой оболочки глаза) и склеру.
Слой пигментного эпителия задерживает переднюю диффузию флюоресцеина из хориокапиллярного слоя. Функционирующие в норме барьеры для проникновения флюоресцеина в сетчатку разрушаются при патологических состояниях, что имеет принципиальное значение для интерпретации флюоресцентных ангиограмм (табл.
Таблица 1-1 Проницаемость структур глаза для флюоресцеина Структура Проницаемость Локализация барьера Артериолы и капилляры сетчатки Нет Эндотелиальные клетки и соединяющие их комп-лексы Большие хориоидальные сосуды Нет Эндотелиальные клетки Хориокапилляры Да Мембрана Бруха Да Пигментный эпителий Нет Клетки пигментного эпи-телия и соединяющие их комплексы Сосуды радужной оболочки Нет Цилиарный эпителий Да. Для получения хороших ангиограмм существенное значение имеют использование современной фундус-камеры с высокой скоростью фотографирования, стандартизованная обработка плёнки, контакт с пациентом, прозрачность сред глаза, концентрация, количество и способ введения флюоресцеина. Перед ангиографией необходимо подготовить прибор к работе: зарядить плёнкой, установить счётчик кадров, выполнить функциональную проверку готовности нажатием педали переключателя или пусковой кнопки. Целесообразно объяснить пациенту смысл исследования и порядок его проведения. Флюоресцеин, обычно 5 мл 10% раствора, вводят в локтевую вену, максимальная концентрация красителя в сосудах глазного дна должна достигаться как можно быстрее.
До введения флюоресцеина делают фотографию без фильтра, затем в красном и зелёном свете, в синем свете производится контрольный снимок, т.е. Начинается исследование: После этого быстро вводят флюоресцеин, и через 5-7 с начинается серийная фотосъёмка (около 20 кадров). Отдельные снимки делают с увеличением интервала. При флюоресцентном исследовании возбуждающий и барьерный светофильтры подбирают таким образом, чтобы они полностью поглощали все лучи, исходящие от источника возбуждения (рис. Спектр пропускания фильтров. Сплошная линия — кривая возбуждения синего фильтра (йли эмиссия), пунктирная — кривая барьерного жёлтого фильтра, заштрихованная часть — псевдофлюоресценция. Если это условие выполнено, то на снимке получается изображение, «созданное» только флюоресцеином.
Для получения качественного контрастного изображения применяют плёнку отечественного производства РФ-3 чувствительностью 1000-1200 обратных рентген, обладающую повышенной чувствительностью к жёлто-зелёной части спектра. Большинство исследователей, изучавших влияние флюоресцеина на организм, отмечают отсутствие у него токсичности, но не исключены аллергические реакции и аномальная чувствительность к препарату (Rosen, 1969; Wessing, 1969).
Презентация на тему природа. По данным МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца, при проведении 1500 исследований аллергическая сыпь отмечена у 4 больных, коллаптоидное состояние — у 5, пирогенная реакция — у 2 и рвота — у 7 обследуемых. В 5-10% случаев бывает кратковременная тошнота. Все явления быстро исчезли, и ни одно не привело к серьёзным последствиям, но в литературе описаны случаи инфаркта миокарда, отёка лёгких, отёка гортани, гипертонического криза, что заставляет принимать меры предосторожности. Противопоказано проведение ФАГД лицам с аллергическим шоком в анамнезе, а также страдающим бронхиальной астмой, тромбофлебитом.
В кабинете ангиографии должны быть средства неотложной помощи. Целесообразно провести внутрикожную пробу с флюоресцеином по типу реакции Манту перед исследованием. Интерпретация флюоресцентных ангиограмм может быть достоверной только при глубоком знании особенностей клиники разнообразных поражений глазного дна и применении к ним данных ФАГД.
Из количественных методик оценки ФАГД следует отметить углубление метода калиброметрии. Контрастированный ретинальный сосуд имеет чёткие границы, вследствие чего точность измерения его диаметра повышатся. В МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Т.И. Балишанская и Т.И.
Форофонова предложили собственную модификацию флюоресцентной калиброметрии, при которой точность расчёта калибра сосудов сетчатки значительно выше, чем при обычных исследованиях. При флюоресцентной калиброметрии диаметр сосуда увеличивается на 10-15% в связи с тем, что флюоресцеин окрашивает слой плазмы, расположенный между центральным слоем крови и стенкой сосуда. В интерпретации ФАГД в норме значительное место занимает определение фаз прохождения флюоресцеина по сосудам глазного дна. Кацнельсон, Т.И. Форофонова (1990) предложили выделять раннюю хориоидальную фазу (первое появление флюоресцеина в хориоидее или цилиоретинальной артерии), время хориоидальной перфузии (между ранней хориоидальной фазой и пиком хориоидальной флюоресценции), раннюю ретиноартериальную фазу, время ретиноартериальной перфузии (от ранней артериальной фазы до полного контрастирования артериальной системы сетчатки), раннюю ретановенозную фазу (пристеночное контрастирование вен), позднюю ретиновенозную фазу, время ретиновенозной перфузии (от ранней венозной фазы до полного контрастирования венозной сети). У здоровых людей в возрасте от 16 до 60 лет время ранней хориоидальной фазы составляет 8,9+0,34 с, время хориоидальной перфузии — 6,1+0,65 с, ранняя артериальная фаза — 10-12 с, время ретиноартериальной перфузии — 9,7+0,45 с, ранняя ретиновенозная фаза — 11,2+0,45 с, время ретиновенозной перфузии — 5,7+0,13 с (рис. Точный расчёт времени прохождения флюоресцеина затруднителен, так как время «рука-сетчатка» зависит от скорости введения флюоресцеина, скорости фотографирования, особенностей циркуляции крови.
Во всех случаях следует отграничивать хориоидальную фазу от следующей за ней ранней артериальной. Смещение их по времени свидетельствует о задержке хориоидальной циркуляции, что может иметь диагностическое значение. Качественная интерпретация ангиограмм основывается на анализе уменьшения и увеличения флюоресценции (гипо- и гиперфлюоресценция). Гипофлюоресценция может быть обусловлена блокированием флюоресценции каким-либо веществом или тканью, которые непрозрачны для жёлто-зелёных лучей (геморрагии, кисты сетчатки, пигмент и др.) (рис. ) или недостаточностью кровоснабжения (окклюзия сосудов, аваскулярные ишемические зоны, атрофия диска зрительного нерва) (рис. Гиперфлюоресценция вызывается дефектами пигментного эпителия, который не экранирует хориоидальную флюоресценцию, экстравазальным выходом флюоресцеина через патологичски изменённую стенку сосуда или накоплением флюоресцеина в патологических очагах (рис.
Гиперфлюоресценцию необходимо дифференцировать с ауто- и псевдофлюоресценцией. Аутофлюоресценция обусловлена присутствием естественных флюорохромов, когда структуры глаза флюоресцируют без окраски флюоресцеином (например, друзы диска зрительного нерва). Псевдофлюоресценция вызывается способностью некоторых тканей (склера, миелиновые волокна) настолько интенсивно отражать свет, что это может имитировать флюоресценцию. Очаги ауто- и псевдофлюоресценции видны на контрольных снимках ещё до введения флюоресцеина, в связи с чем их часто объединяют под названием «доинъекционная флюоресценция».
Исследование микроциркуляции диска зрительного нерва с помощью ФАГД помогает дифференциальной диагностике при его отёке, ретробульбарных невритах, псевдозастое, друзах, васкулитах, новообразованиях и другой патологии. При глаукоме ишемия диска зрительного нерва выявляется до видимых клинически признаков его поражения, но визуальная оценка нарушения флюоресценции диска трудна и недостоверна. В связи с этим Т.И. Форофонова предложила модификацию метода денситометрии флюоресцентных ангиограмм, названную денситометрическим сканированием. Возрастающая интенсивность микроциркуляции диска выражается в виде кривой. ФАГД показала также, что офтальмоскопически определяемые изменения цвета диска (покраснение или побледнение) далеко не всегда связаны с его патологией. Приведём краткие характеристики ангиографической картины при некоторых заболеваниях сетчатки и зрительного нерва (Л.А.
Кацнельсон, 1981). При нарушении связи мембраны Бруха и пигментного эпителия сетчатки происходит скопление серозного экссудата с локальной отслойкой пигментного эпителия. Отслоенный пигментный эпителий имеет куполообразный вид, натягивается и истончается, на флюоресцентных ангиограммах отслойка пигментного эпителия проявляется в виде круглого очага гиперфлюоресценции с чёткими границами, так как в неповреждённых участках пигментный эпителий плотно связан с мембраной Бруха. При длительно существующих отслойках пигментного эпителия нарушаются процессы его метаболизма и образуется одна или несколько точек, через которые серозная жидкость поступает в субретинальное пространство, вызывая серозную отслойку нейроэпителия. Связь между пигментным и нейроэпителием значительно слабее, поэтому отслойка нейроэпителия имеет нечёткие границы и по площади может значительно превышать область отслойки пигментного эпителия.
При центральной серозной хориопатии выявление на ангиограмме точки фильтрации значительно повышает вероятность успешной лазеркоагуляции. Окончатый дефект пигментного эпителия возникает при отсутствии пигмента, экранирующего хориоидальную флюоресценцию. Основные причины — атрофия пигментного эпителия и врождённое уменьшение пигмента.
Гиперфлюоресценция при дефекте пигментного эпителия зависит от состояния как пигментного эпителия, так и хориокапилляров. Характерные изменения на ангиограмме: гиперфлюоресценция появляется в ранней фазе, соответствующей контрастированию хориоидеи; флюоресценция усиливается параллельно увеличению концентрации флюоресцеина в хориоидее; не определяется увеличения зоны флюоресценции или изменения её формы в поздних фазах ангиографии; флюоресценция уменьшается в фазе выхода флюоресцеина. Окончатые дефекты пигментного эпителия наблюдаются при дистрофиях сетчатки и макулярных разрывах, друзах, ангиоидных полосах, хронических отслойках пигментного эпителия и нейроэпителия и др.
Друзы — скопления метаболитов между пигментным эпителием и мембраной Бруха. Они вызывают микроотслойки пигментного эпителия, из которых со временем развиваются окончатые дефекты пигментного эпителия. Большие друзы могут блокировать флюоресценцию в ранней фазе ангиографии, но в артериовенозной фазе гиперфлюоресценция проявляется.
Обычно при ФАГД определяется больше друз, чем при офтальмоскопии. Окончатый дефект пигментного эпителия на ангиограмме даёт полный разрыв сетчатки в макулярной области, а при ламеллярных истончениях сохраняются наружные слои сетчатки и не происходит депигментации и атрофии пигментного эпителия. Отмечаемое при макулярных отверстиях валикообразное утолщение сетчатки по краю разрыва является своеобразной отслойкой пигментного эпителия, дающей слабую флюоресценцию в артерио-венозной фазе.
Кистовидный отёк макулы выявляется на ангиограмме выходом флюоресцеина из перифовеальных ретинальных капилляров, окружающих бессосудистую зону. Флюоресценция постепенно распространяется от центра к периферии отёка, заполняя кистозные полости, что хорошо определяется в поздней фазе ангиографии в виде своеобразной розетки. При центральной дисциформной хориоретинальной дистрофии ангиографическая картина зависит от стадии и течения процесса. Отслойка пигментного эпителия является одним из ранних симптомов. Позже происходит прорастание хориоидальных сосудов в субретинальное пространство с формированием субретинальной неоваскулярной мембраны.
В хориоидальной фазе ангиографии мембрана контрастируется в виде колеса со спицами. В поздних фазах детали неоваскулярной мембраны утрачиваются, так как вся её зона интенсивно флюоресцирует. Стенка новообразованного сосуда не становится барьером для флюоресцеина, свободно пропуская его.
На стадии рубцевания новообразованные сосуды облитерируются и замещаются фиброзной тканью. Выявляются дефекты пигментного эпителия и участки гипофлюоресценции в результате пигментации и геморрагий. При наследственных поражениях макулярной области (болезнь Штаргардта) на ангиограмме выявляются единичные точечные дефекты пигментного эпителия, что при прогрессировании атрофии пигментного эпителия приводит к картине ареолярной центральной атрофии хориоидеи. Своеобразную ангиографическую картину имеет секторальная форма передней ишемической нейропатии: неповреждённая часть зрительного нерва даёт нормальную флюоресценцию, а поражённый сектор контрастируется в поздней фазе ангиографии или не контрастируется совсем.
Изучение хориоидальной циркуляции показало дефект заполнения в секторе, соответствующем локализации процесса. Многообразные флюоресцеинангиографические проявления сосудистых поражений глазного дна (диабетическая ретинопатия, тромбозы центральной вены сетчатки и её ветвей и др.) требуют отдельного рассмотрения.
Укажем лишь, что выявление неперфузируемых зон сетчатки (фокальная капиллярная окклюзия) в болыиинстве случаев возможно только при ФАГД, поскольку именно эти участки инициируют развитие новообразованных сосудов, а те в свою очередь приводят к необратимым тяжёлым осложнениям вплоть до слепоты и гибели глаза. Значение ФАГД в этих случаях трудно переоценить.
Своевременная лазерная коагуляция в большинстве случаев позволяет предотвратить тяжёлые последствия. Наряду с ФАГД можно проводить флюоресцентную ангиографию переднего отрезка глаза: радужной оболочки, перилимбальной сети и сосудов конъюнктивы. Так можно получить дополнительную информацию о васкулярных изменениях при сосудистых заболеваниях глаза (рис. Развитие метода ФАГД связано со стремлением к его техническому усовершенствованию. Использование стереосепаратора позволяет получить стереоангиограмму, по которой можно оценить выстояние патологического очага. В последние годы бурно развиваются видеоангиографические исследования и системы цифровой обработки изображений.
Задействовано новое поколение офтальмологических приборов: фундус-камера РР-450 с базовой системой ВА5-420 фирмы «Цейсс» (Германия), камера IMAGE-net-640 фирмы «Топкон» (Япония), система «САРИ тм» ТОО фирмы «ЭКОМ» (Россия). Непрерывность регистрации прохождения красителя на мониторе и возможность последующей компьютерной обработки видеозаписи существенно увеличивают объём получаемой информации.
Весьма перспективна количественная оценка проницаемости гематоофтальмического барьера с помощью флюоресцеина как индикатора (флюорофотометрия). Для исследования хориоидальной циркуляции целесообразно применение в качестве красителя индоцианина зелёного. Он возбуждается и излучает в инфракрасном диапазоне, при этом ликвидируется экранирующее действие пигментного эпителия. Интересные данные получены при флюоресцентной ангиографии переднего отрезка глаза, в частности перилимбальной зоны, при иридоангиографии. Таким образом, флюоресцентная ангиография позволила перейти от статического наблюдения клинической картины заболевания к динамическому анализу особенностей микроциркуляторных нарушений, оказав революционизирующее влияние на изучение патогенеза заболеваний глазного дна, их диагностику и лечение. Дифференциальная диагностика и уточнение диагноза.
Определение тактики лечения больного и показаний к лазерной коагуляции (ишемические зоны, неоваскуляризация, активные точки фильтрации, субретинальные неоваскулярные мембраны, кистовидные отёки, центральные разрывы). Точная локализация процесса и определение его распространённости. Контроль за течением заболевания и эффективностью лечения. Хориоидальная фаза ФАГД с цилиоретинальной артерией Артериальная фаза ФАГД Артериовенозная фаза ФАГД Венозная фаза ФАГД Поздняя фаза (рециркуляция) ФАГД ФАГД.
Артериовенозная фаза. Парафовеальная сосудистая сеть в норме ФАГД. Поздняя фаза. Гиперфлюоресценция в зоне преретинальной геморрагии ФАГД. Поздняя фаза. Гипофлюоресценция пигментного невуса ФАГД.
Поздняя фаза. Гипофлюоресценция в области кисты сетчатки в верхней половине глазного дна. Поздняя фаза. Гипофлюоресценция ишемических зон сетчатки ФАГД.
Артериальная фаза. Гипофлюоресценция диска зрительного нерва при его атрофии ФАГД.
Поздняя фаза. Гиперфлюоресценция, обусловленная дефектами пигментного эпителия. Поздняя фаза. Гиперфлюоресценция, обусловленная повышенной проницаемосью стенок ретинальных сосудов.
Поздняя фаза. Гиперфлюоресценция в области неоваскуляризации сетчатки Аутофлюоресценция поверхностных друз диска зрительного нерва. ФАГД перилимбальной конъюнктивы больного гипертонической болезнью. Флюоресцентная ангиография перилимбальной конъюнктивы при гипертонической болезни. Видны окклюзированные сосуды конъюнктивы, замедление контрастирования верхней половины лимбальных сосудов и разорванность лимбальных аркад.
Флюоресцентная иридоангиограмма.
Обзор литературы. Развитие представлений об этиологии, частоте заболеваемости и методах лечения вазоренальной гипертензии 1.2. Частота вазоренальной гипертензии и ее причины. Методы диагностики вазоренальной гипертензии. Методы лечения вазоренальной гипертензии. Медикаментозное лечение.
Хирургическое лечение. Эндоваскулярные вмешательства. Собственные наблюдения. Общая характеристика пациентов.
Методы обследования больных с вазоренальной гипертензией. Скрининговые методы диагностики. Диагностика поражений почечных артерий и выявление связи с артериальной гипертензией. Показания к эндоваскулярным вмешательствам. Статистические методы исследования. Техника и результаты эндоваскулярных вмеательств при вазоренальной гипертензии. Техника выполнения баллонной дилатации.
Техника внутрисосудистого протезирования почечных артерий. Осложнения ангиопластики почечных артерий.
Непосредственные результаты ангиопластики почечных артерий у больных с ВРГ. Отдаленные результаты ангиопластики почечных артерий.
Актуальность темы. Лечение артериальной гипертензии является одной из важных задач здравоохранения поскольку, вследствие артериальной гипертензии резко возрастает частота нарушений мозгового кровообращения.
В России ежегодно происходит более 400.000 инсультов, летальность при которых достигает 35%. Число'же « гипертоников» в развитых странах достигает 20-30% взрослого населения. ( Горин В.В., Арабидзе Г.Г., 2001; Спиридонов А.А., 1972). Вместе с тем, имеется положительный мировой опыт снижения частоты инсультов путем реализации программ борьбы с гипертонией. Инсульты в России возникают чаще, чем в США и странах Западной Европы, хотя показатели среднего артериального давления у населения этих стран различаются незначительно ( Арабидзе Г.Г., 2001; Покровский А.В., 1975). Важно, что информировано о наличии артериальной гипертонии только 57% больных, из них лечение получает 17%, а эффективной терапия оказывается лишь у 8% их них.
За последние годы было опубликовано большое количество рекомендаций и руководств по диагностике и лечению артериальной гипертонии, среди которых рекомендации Обществ и комитетов Канады (1993), Австралии (1994), Новой Зеландии (1995), ВОЗ (1996) и Объединенного Национального Комитета США (1997) 18. Успешная реализация мер по профилактике и лечению артериальной гипертонии среди населения Российской Федерации позволит сохранить сотни тысяч жизней, улучшить качество жизни нескольких миллионов людей и сэкономить государству около 6 триллионов рублей (Ку-харчук В.В., 1997; Доклад Комитета экспертов ВОЗ, 1996; Hernandez-Hernandez R. Et al., 1996; Горин В.В., Арабидзе Г.Г., 1998; Бокерия Л.А., 2002). Вазоренальная гипертензия (ВРГ) - вероятно, одна из наиболее частых причин развития симптоматической гипертензии у человека, хотя точных статистических данных нет. Некоторые исследователи приводят данные о 5-10% этой причины гипертонии от всех ее случаев (Jennings G., Vale S., 1994, 2000). Многие авторы отмечают, что частота выявления вазоренальной гипертензии пропорциональна тяжести артериальной гипертензии (АГ). Существующая информация о распространенности ВРГ заставляет подходить к этой патологии как к социально и экономически значимой.
Так, по самым минимальным подсчетам только в России количество больных с ВРГ может достигать 1,5 млн. Человек ( Арабидзе Г.Г., 2001). Большинству из этих пациентов радикально помочь может только хирургическое вмешательство. Наиболее активно методы хирургического лечения ВРГ разрабатывались в 1960-70-ые годы прошлого века, в годы становления и развития сердечно-сосудистой хирургии, разработки основных видов операций при стенозирующих поражениях почечных артерий (Петровский Б.В., 1961; Князев М.Д., 1973; Покровский А.В., 1970; Ратнер Г.Л., 1973; Спиридонов А.А., 1975; Чернышев В.Н., 1977 и другие). Необходимо отметить, что при хирургическом лечении ВРГ послеоперационная летальность составляет в среднем 5,5-6% (Henry М., 2003).
В 50-60 годы прошлого века на фоне становления и развития сердечнососудистой хирургии стала широко использоваться ангиография. Это привело к развитию внутрисосудистых технологий, которые явились естественным продолжением совершенствования ангиографических методов исследования, а именно ангиопластики и стентирования сосудов (Dotter Ch.T., Gunther R.W., Рабкин И.Х.
В дальнейшем, эти методы стали называть «транслюми-нальной ангиопластикой», « чрескожной чрезбедренной ангиопластикой», « транслюминальной дилатацией», « рентгеноэндоваскулярной дилатацией». Первая целенаправленная внутрисосудистая рентгенэндоваскулярная дилатация (РЭД) специально изготовленным двухпросветным баллоном была выполнена Gruntzig S. В нашей стране впервые о РЭД почечных артерий у больных с ВРГ сообщили в 1981 году Кухарчук В.В. И Рабкин И.Х. В 80-е годы разработки основных принципов РЭД почечных артерий активно велись как за рубежом, так и в нашей стране ( Кухарчук В.В., 1985; Нацвли-швили З.Б., 1984; Байжигитов Б.Б., 1991; Dean R.N., 1984).
Вместе с тем, по мере накопления и анализа отдаленных результатов хирургического и эндова-скулярного лечения ВРГ, проблема диагностики и прогнозирования лечения ВРГ продолжала активно обсуждаться на страницах отечественной и зарубежной литературы. Сравнительно высокая послеоперационная летальность при « открытых» операциях заставила многих исследователей искать новые методы лечения этой сложной патологии ( Арабидзе Г.Г., 1981; Спиридонов А.А., 1987; Шабалин А.Я., 1987; Hawrie J.M., 1989; Sos Т.А., 1991). Дальнейшее развитие внутрисосудистой технологии привело к появлению в конце 80-х годов внутрисосудистых металлических протезов - стентов, что позволило начать выполнять внутрисосудистое протезирование. Первая публикация об успешной клинической имплантации стента (в подвздошную артерию) появилась в 1987 году (Sigwart et al.) Несколько позже об этом сообщали J.S.Palmaz, H.R.Strecker (1988). Следующее десятилетие было посвящено разработке и совершенствованию, как самих стентов, так и технике вмешательств с их применением (Gunter R.W., 1996; Kuhn F.P., 1992; Raynaud А.С, 1994; Palmaz J.C., 1994). Одним из первых, кто сообщил об успешной имплантации стента в почечную артерию при лечении ВРГ, был F. Joffre в 1989 году.
Надо признать, что в эти годы параллельно шел процесс создания современных, высокоэффективных лекарственных гипотензивных средств и накопление опыта по их применению 4,16. В соответствии с международными рекомендациями разработаны алгоритмы лечения артериальной гипертонии ( Горин В.В., Арабидзе Г.Г., Шулутко Б.И., 2001). Все это естественно приносит свои плоды и успехи в лечении АГ, но « обратная сторона медали» - стремление терапевтов лечить все формы артериальной гипертензии медикаментозными средствами приводит к появлению запущенных форм симптоматической гипертонии с характерными для нее осложнениями. С учетом того, что до 20% всех случаев резистентной АГ и до 30% быстропрогрессирующей или злокачественной АГ являются следствием стеноза почечных артерий (Шустов С.Б., 2002), а неустраненный гемодинамически значимый стеноз почечных артерий в течение года приводит к формированию ХПН с « диализными» цифрами (Э.Калабризи, 2003), проблема лечения артериальной гипертензии, в том числе и ее так называемых вторичных форм, включая ВРГ, продолжает оставаться предметом пристального изучения. Самарская научная медицинская школа традиционно уделяет многостороннее внимание изучению диагностики и лечения различных форм артериальной гипертензии (Г.Л. Чернышев, Н.Н.
Коро-люк, Н.И. Вербовая, Х.А. Калимуллин и другие). Данное исследование является продолжением традиции изучения данной сложной и важной проблемы ва-зоренальной гипертензии. ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Целью исследования является повышение эффективности лечения больных вазоренальной гипертензией с применением внутрисосудистых операций на стенозированных почечных артериях. Для достижения этой цели в работе были поставлены следующие основные задачи: 1. Определить показания к различным видам внутрисосудистых.
Вмешательств при стенозах почечных артерий. Отработать технологию внутрисосудистых реканализирующих вмешательств. Провести сравнительный анализ эффективности баллонной дилатации и стентирования почечных артерий у больных вазоренальной гипертензией в ближайшем и отдаленном периоде наблюдений в зависимости от этиологии и характера стеноза. НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Изучены возможности внутрисосудистой дилатации и протезирования стенозированных почечных артерий. Оценены результаты внутрисосудистых вмешательств при вазоренальной гипертензии на основе длительного послеоперационного наблюдения больных. Предложена хирургическая тактика при устьевом и неустьевом поражении почечных артерий в зависимости от этиологии стеноза.
Выработаны показания! К внутрисосудистой дилатазии и протезированию почечных артерий (ПА) при различных видах стенозов ПА.
Доказана положительная роль ангиопластики ПА на выделительную функцию почек. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. Доказана эффективность различных видов ангиопластики для коррекции АГ у больных с вазоренальной гипертензией в отдаленном периоде наблюдения. Выявлено положительное влияние ангиопластики почечных артерий на сохранение почечной функции у больных с ВРГ.
Метод позволяет в целом снизить затраты на лечение, реабилитацию, социальную и трудовую адаптацию больных с вазоренальной гипертензией. АПРОБАЦИЯ И РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены на секционном заседании VII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2003), на № 702 заседании хирургического общества имени В.И. Разумовского (Самара, 2002).
Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр терапии и хирургии ИПО СамГМУ; факультетской хирургии СамГМУ; коллективов хирургических отделений Самарской областной клинической больницы имени М.И. По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ. Практические результаты, вытекающие из результатов исследования, нашли применение в работе отделения хирургии сосудов и нефрологии Самарской областной клинической больницы им. Материалы исследования отражены в практических рекомендациях « Рентгенхирургия в практике современного врача» (1999, 2000).
Положения и выводы диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий для курсантов института последипломной подготовки Самарского государственного медицинского университета. ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
Эффективность внутрисосудистой ангиопластики почечных артерий у больных с вазоренальной гипертензией в достижении гипотензивного эффекта. Целесообразность проведения ангиопластики почечных артерий для сохранения почечной функции у больных с вазоренальной гипертензией. Целесообразность первичного стентирования при устьевом стенозе и ди-латации (возможно повторной) при неустьевом стенозе почечных артерий.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, 3 глав, выводов и указателя литературы. Общий объем диссертации состоит из 144 страниц, из них собственно текст изложен на 111 страницах. Работа иллюстрирована 21 таблицами и 44 рисунками. Указатель литературы содержит 163 источников, из них 69 отечественных и 94 иностранных. Вазоренальная гипертензия является наиболее частой хирургической причиной симптоматической гипертензии. Внутрисосудистая дилатация и стентирование почечных артерий у больных с вазоренальной гипертензией является эффективным и относительно безопасным методом лечения и может быть альтернативой « открытому» традиционному хирургическому методу лечения.
Чрескожное внутрисосудистое вмешательство должно стоять на первом месте в лечении вазоренальной гипертензии, имея в резерве хирургическое лечение при редких формах поражений и осложнений ангиопластики и стентирования. Излечения можно достичь путем ангиопластики почечных артерий у 20% больных с вазоренальной гипертензией, стойкого снижения артериальной гипертензии в сочетании с медикаментозной терапией удается достичь еще у 40% пациентов. Таким образом хороший гипотензивный эффект может быть достигнут у 60% больных с вазоренальной гипертензией.
Внутрисосудистая ангиопластика у больных с вазоренальной гипертензией приводит к улучшению почечной функции у 33% больных, и ее стабилизации еще у 44%, то есть в целом положительно влияет на функцию почек у 77% больных с ВРГ. При устьевом стенозе почечных артерий предпочтение следует отдавать первичному стентированию. При неустьевом поражении технически успешно выполненная дилатация позволяет стабильно корригировать артериальную гипертензию, при необходимости с дополнительной медикаментозной терапией. При фиброзно-мышечной дисплазии почечных артерий дилатация является эффективным методом лечения стенозирующего поражения почечной артерии.
Внутрисосудистая ангиопластика почечных артерий у больных с ВРГ социально и экономически целесообразна, так как позволяет значительно сократить срок реабилитации больных (госпитализацию в 2,5 раза, временную нетрудоспособность в 5 раз), уменьшить инвалидизацию за счет сохранения трудоспособности. Из-за нетравматичности внутрисосудистая ангиопластика почечнщх артерий может быть предложена большему количеству пациентов, а значит привести к выздоровлению большего количества больных с ВРГ.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. После скриниговых методов доклинического обследования больных с артериальной гипертензией на ангиографию в первую очередь необходимо направлять пациентов с стойким и остро возникшем высоким артериальным в возрасте моложе 20 и старше 60 лет, больных с резистентным к медикаментозному лечению, а так же с усугублением артериальной гипертензии, первоначально поддавшейся терапии. С быстропрогрессирующей или злокачественной гипертензией и имеющих диастолическое давление более 110 мм.рт.ст. Для прогнозирования возможного гипотензивного эффекта внутри-сосудистого вмешательства рекомендуется выполнение ренографии с капто-прилом. При доброкачественном течении артериальной гипертензии в случае выявленного незначительного стеноза почечной артерии (менее 50%), длительности заболевания более трех лет и отрицательной каптоприловой пробе целесообразно воздержаться от немедленного реваскуляризуещего вмешательства. Необходимо контрольное ангиографическое обследование в течение 6-12 месяцев.
При отсутствии нарастания степени стеноза оперативное лечение можно считать не показанным. При нарастании степени стенозирования почечной артерии в срок до 6-12 месяцев и наличии признаков нарушения почечной функции необходимо проведение внутрисосудистого протезирования почечной артерии для профилактики нарастания ХПН. При выполнении реканализирующего внутрисосудистого вмешательства не рекомендуется оставлять остаточный стеноз более 15% для избежания рестеноза. Стабилизация, улучшение и, в некоторых случаях, восстановление выделительной функции почек после ангиопластики и стентирования почечных артерий является важным и постоянным дополнительным лечебным эффектом у больных с ВРГ. Данный факт следует рассматривать как важный в профилактики ХПН у больных с ВРГ. Показания для внутрисосудистой ангиопластике почечных артерий у больных с вазоренальной гипертензией следует определить следующие: при устьевом стенозе более 50% показано первичное внутрисосудистое протезирование почечной артерии; при устьевом поражении 30%, но 50% методом выбора может быть дилатация (возможно повторная) почечной артерии; при ФМД почечных артерий дилатация дает хороший эффект и является основным оперативным способом.
При доброкачественном течении А.Г. При стенозе 1-2 сегмента П.А. 3-х лет и отрицательной каптоприловой пробе показано консервативное лечение и динамическое наблюдение. Злокачественное и кризовое течение ВРГ на фоне нарушения почечной функции при отрицательной каптоприловой пробе и стенозе. Результаты сочетанного стентирования коронарных и почечных артерий у больных ИБС с ВРГ // Первый Российский Съезд Интервенционных Кардиоангиологов: Материалы съезда. — Москва: ГУЛ Олимп, 2002 (Электронная версия).
Наш опыт стентирования стенозирующих поражений почечных артерий // Материалы VII всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Алмазов В.А., Арабидзе Г.Г., Белоусов Ю.Б. Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации // Клиническая фармакология и терапия. Арабидзе Г.Г.
/ Руководство по кардиологии (под руководством Чазова Е.И.).- М.,1982. Т.4.- С.65-100. Арабидзе Г.Г. Диагностика артериальных гипертоний // Ангиология.Т.6, №1.- С.123-125.
Арабидзе Г.Г., Мегрелишвили Р.И. Двухмерное УЗ-сканирование брюшного отдела аорты у больных артериальной гипертензией // Кардиология.
Арабидзе Г.Г. MP-томография в диагностике сосудистых поражений у больных артериальной гипертензией // Кардиология.-1987. Т27, №2.- С.67-71. Руководство по сосудистой хирургии (с атласом оперативной техники). А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения.
Возианов А.Ф., Щербак А.Ю. Рентгеноэндоваскулярная дилатация почечных артерий в лечении вазоренальной гипертензии // Клиническая хирургия.-1990.- № 7.- С.12-13.
Атлас Ангиограмм Д Лужанка
Ангиопластика почечных артерий: ближайшие и отдаленные результаты // Первый Российский Съезд Интервенционных Кардиоангиологов: Материалы съезда. Москва: ГУП Олимп, 2002 (Электронная версия). Гаврилов П.К. Отдаленные результаты эндоваскулярных методов лечения стенозов почечных артерий // Первый Российский Съезд Интервенционных Кардиоангиологов: Материалы съезда. Москва: ГУП Олимп, 2002 (Электронная версия). Гипертоническая болезнь. Горин В.В., Арабидзе Г.Г.
Современное лечение артериальной гипертонии: желаемое и действительное // Международный мед. Журн.-1998.-№ 2.-С. Динамическая сцинциграфия почек в дифференциальной диагностике артериальных гипертоний // Медицинская радиология. 1987.- Т32.-№12.- С.55-56. Зубовский Г.А. Реносцинциграфия в дифференциальной диагностике артериальных гипертоний // Медицинская радиология.- 1989.- Т34.-№8.- С.47-50.
Непосредственные и отдаленные результаты пластики почечных артерий у детей. Стентирование почечных артерий как метод коррекции вазоренальной гипертензии. Отдаленные результаты // Первый Российский Съезд Интервенционных Кардиоангиологов: Материалы съезда.
Москва: ГУП Олимп, 2002 (Электронная версия). Хирургические ю интервенционные методы в лечении комплексной'патологии почечных артерий // Материалы.Четвертого Московского международного курса по эндоваскулярной хирургии. — Москва: ГУН; Олимп; 2003 (Электронная версия).
Калашников G.B., Хохряков К.В. Наш опыт стентирования стенозирующих поражений: почечных артерий // Материалы VII' Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов.- М., 2001.-С.
Калимуллин X.А. Анализ ошибок, осложнений и неудач ири хирургическом лечении'реноваскулярной'гипертонии в свете отдалённых результатов. Автореферат дис.канд. Куйбышев, 1980.
Каримов;МИ;, ТурсуновБ;3: Рэнтгенэндоваскулярная дилатация.почечных артерий в лечении вазоренальной гипертензии // Первый Всероссийский1 конгресс по эндоваскулярной хирургии: Материалы- конгресса. Москва: ГУЛ Олимп, 2002 (Электронная версия). Клинические последствиям ингибирования тканевого, ангио-тензинпревращающего фермента: целесообразность при стабильной ИБО // Кардиология;- 2002.-№6.-0.86-91. Князев М.Д., Князева Т.А, Арабидзе Г.Г.
Отдаленные результаты хирургического лёчения) больных с вазоренальной; гипертензией // Сборник науч. Первого ММИ^им: И:Оёченова: 1980:- С.332-342. Хирургическое лечение вазоренальной гипертензии // Хирургия.- 1973.- №8;- С.29-36. Коков Л.С., Калашников С.В; Стентирование почечных артерий как метод коррекции! Вазоренальной гипертензии?// VII Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов: Материалььсъезда.-2001.-С.
Г.Коков Л.С., Капранов С.А., Долгушин Б.И. Сосудистое и внутриорганное стентирование. Кохан Е.П., Заварина И.К. Избранные лекции по ангиологии; М.:Наука, 2000. Лекция №10.- С.
Кохан Е.П., Васильев Ю.Г. Роль эндоваскулярных хирургов в лечениибольных с вазоренальной гипертензией // VIII Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов: Материалы съезда. 2003.- С.203. Крылов В.П., Реут Л.И., Дергачева И.М. Отдаленные результаты хирургического лечения вазоренальной гипертензии.-Днепропетровск, 2002. Кухарчук В.В. Чрескожная транслюминальная ангиопластика в кардиологии — новый метод лечения больных вазоренальной гипертензией и ИБС.
Лопаткин Н.А., Мазо Е.Б. Диагностика вазоренальной гипертензии и выбор метода ее лечения.
М.: Медицина, 1975. Лопаткин Н.А. Транслюмбальная аортография.
Рентгеновская анатомия сосудистой системы.-Будапешт, 1973- 80. Нацвлишвили З.Б. Рентгено-эндоваскулярная дилатация почечных артерий у больных вазоренальной гипертензией.М., 1984.-18 с., 36. Павлишин Л.Б., Чернышев В.Н., Сухоруков В.В. Оценка гемодинамической значимости стеноза почечных артерий при выборе показаний к дилатации почечных артерий.// V Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов: Материалы съезда.- М.,1999. Наш первый опыт дилатации магистральных артерий // Кардиология.- 1980.- №5.- С.119-123. Петровский Б.В., Гавриленко А.В.
40-летний опыт реконструктивных^операций при вазоренальной гипертензии // Ангиология и сосудистая хирургия.2003.-№2.- С.8-12. Петровский Б.В., Крылов B.C. Хирургическое лечение реноваскулярной гипертензии.М.:Медицина, 1968. Покровский А.В., Зотиков А.Е., Юдин В.И. В кн.: Неспецифический аорто-артериит М., 2002.- С. Покровский А.В., Спиридонов А.А.
Методы радикального хирургического лечения вазоренальной гипертензии // Хирургическое лечение вазоренальной гипертензии: Науч. Обзор / Под ред. Покровский А.В. Заболевания аорты и ее ветвей. Оперативное лечение нефрогенной гипертонии и его результаты // Вестн.
Руководство по ангиографии.- М., 1977. Рабкин И.Х., Матевосов A.JL, Готман JI.H. Рентгено-эндоваскулярная хирургия. Медицина, 1987. Рабкин И.Х., Матевосов A.JI.
Эффективность рентгеноэндоваскулярной дилатации в лечении вазоренальной гипертензии // Клиническая медицина.-1984.- Т62.- С.44-50. Ратнер Г.Л., Чернышев В.Н.
Хирургическое лечение симптоматических гипертоний.М.-Медицина, 1973.- 174. Савельев B.C., Петросян Ю.С., Покровский А.В.
Ангиографическая диагностика заболеваний.аорты и ее ветвей. Сергиенко И.В.
MP-томография и MP-ангиография в оценке состояния почек и почечных артерий у больных вазоренальной гипертензией. — Авто-реф.дис.
Что я вижу в волшебном шаре перспективы интервенционной кардиологии // Четвертый Московский междунар. Курс по эндоваскулярной хирургии: Материалы курса. М., 2003 (Электронная версия). Спиридонов А.А. Диагностика и хирургическое лечение вазоренальной гипертензии. Сухоруков В.В., Чернышев В.Н., Михеев Г.В.
Возможности эндоваскуляр-ных технологий в хирургии сосудов // Современные аспекты реконструктивно-восстановительных операций в сердечно-сосудистой хирургии: Науч. Ташкент, 1997. Сухоруков В.В., Чернышев В.Н. Наш опыт внутрисосудистой пластики магистральных сосудов // IV Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов: Материалы съезда. Сухоруков'В.В., Скупченко А.В., Аюпов A.M., Чернышев В.Н.
Баллонная ангиопластика при стенозирующих поражениях почечных артерий // VI Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов: Материалы съезда.- М., 1999.-С.120. Баллонная пластика при вазоренальной гипертензии // I Всероссийский съезд интервенционных кардиоангиологов: Материалы съезда. М., 2002 (Электронная версия). Шахнович А., Ричард А.
Расширяемые баллонные стенты / Практическое руководство для врачей. Артериальная гипертензия. Шустов С.Б., Барсуков А.В. Артериальная гипертензия в таблицах и схемах. Диагностика и лечение.
Percutaneos transluminal renal angioplasty: initial resalts and long-term follow-up in 202 patient // Cardio-Vascular Int. Radiology.- 1990. Complication during renal stent placement for atherosclerotic os-tial stenosis // Cardio-Vascular Int. Radiology.- 1995,- S.l 16-300. Bookstein J.J. Cooperative stady of cardiologic aspects of reno-vascular hypertension.
Bilateral reno-vascular diseases // JAMA. — P.1706-1709. Percutaneus recanalization of recent renal artery occlusions: report of 20 cases // Cardio-Vascular Int. 1995.- S.97-223. Handbook of Hypertension. Amsterdam, 1985.- Vol.6. Endovascular revascularisation of renal artery stenosis: tecnical and clinical resalts // J.Vascular surgeon.- 2001.- Vol.33, N5.
Castaneda-Zuniga et al. The mechanism of balloon angioplasty // Radiology.-1980.-Vol.135.-P.565-571. Unated States Multicenter Stady of Palmaz-Schatz stats in the Renal Arteries // Endovascular and Int. 1994.- Vol.17.
Chiesura-Corona M. Excess prevalence of epi-aortic arteries lesions in renovascular hypertension: an arteriographic stady // Cardio-Vascular Int. 16.- S.12-30. Claudia Fellner et al. Renal arteries: Evaluation with optimized 2D and 3D Time-of-Flight MR-angiography // Radiology.- 1995.- Vol.196. РТА of renal artery branch stenoses secondary to fybromuscular dis-plasia // Cardio-vascular and Int. Radiology.- 1994.- S.l 19-281.
Intimal reaction of vesel wall after РТА or stenting // Europen Congress Radiology.-1995.- S.97-482. Fourneau I., Daenens K., et al. Renal angioplasty: current status // Ангиология и сосудистая хирургия.- 2002.- Т9, №4.- С.75-78.
David J.Allison, Holger Pettersson // Int. Oslo: NICER, 1994.
De Bakey M., Morris G., Morgen R. Lessions of the renal artery // Am. Де Бекей M., Кули Д., и др. Хирургия аорты и крупных периферических ветвей. Deininger Н.К. // Topographischer atlas zor Angiographic.- 1980.- N340.
Devis J., Levade M. Percutaneus transluminal renal angioplasty after 65 years: initial resalts and long terms follow-up in 80 patient // Cardio-Vascular and Int. Radiology.- 1992.- S.22. Extensive aortic and renal artery dissection following РТА // J.Vascular Int. Radiology.- 1993.- Vol.4.
Dotter C.T., Jadkins M.P. Percutaneus transluminal angioplasty // Cyrculation.-1964. Dotter C.T., Wetchler M.S. Contrast media in angiography // Radiology.- 1953,-Vol.60.-P.691. Halpern et al. Normal renal artery spectral Doppler waveform: a close look//Radiology.- 1995.- Vol.196. Halpern et al.
Renal artery stenosis: shold we stady the main renal artery or segmental vesels? // Radiology.- 1995.- Vol.195. How mach is the benefit from percutaneus transluminal renal angioplasty: long term resalt // Cardio-Vascular Int. Radiology.-1993.- Vol.16.- S. Federico Maspes. РТА in patients with solitary kidney // Interventional Radiology.- 1994,- № 4.- P.215-220.
Gabelmann A., Blum U. Long term clinical out-come after PTRA in 108 patients resals of a 6-year follow - up study // Cardio-Vascular Int. Radiology.- 1994.- S. Grataloup Ch. Color Doppler flow imaging of renal arteries: supernumerthary arteries and stenoses // 9 Europen Congress of Radiology.- 1995.- Vienna, Austria.- S.63. Gregorlo M.A.
Palmaz stent in the treatment of renal stenoses // Cardio-Vascular Int. Radiology.- 1992.- Vol.15. Detection of human renovascular hypertension with captopryl sensitized dinamic. MRI of the kidney // 9th Europen Congress of Radiology.- 1995.-№310.
Атеротромбоз как маркер распространенного атеросклероза, позволяющий предсказать развитие ишемических осложнений // Europen Heart J. Supplement.- 1999.- Vol.1, Suppl.A.-P.70-75. Grujicic S., Sagic D., Peric M. Long-term clinical outcome after percutaneus transluminal renal angioplasty: resalts in 182 patients with 13 years of follow-up // 17th World Congress of the international union of angiology.- London, 1995.- P.274. Grujicic S., Sagic D.
Атлас Ангиограмм Д Лужаны
Percutaneous transluminal renal angioplasty- re-salts in 182 patients with 13 years of Follow-up // Europen Congress Radiology.-1995.-N395.-S.80. Rolf., Manfred Thelen // Int. Radiologie.-1996.-P.98-l 12,177-180. Color Doppler U.S. Of renal artery occlusion disease in na1. TH.tive kidneys // 9 Europen Congress of Radiology.- 1995.- S.63. Ангиопластика и стентирование почечных артерий.
Атлас Ангиограмм Д Лужайка
Новые направления // Четвертый международный московский конгресс по эндоваску-лярной хирургии. 2003 (Электронная версия). Henry М., Amor М., et al.
Stents in the Treatment of Renal Artery Stenosis: Long-term Follow-up // J. Endovascular Surgeon.- 1999.- Vol.6, № 1.
Holger Pettersson. Scandinavian Textbook of Radiology.-NICER, 1995.-1131 p. Hessel S.L., Abrams D.F. Complication of angiography // Radiology.- 1991.-Vol.138, №2. Huch Boni R.A. Phase contrast MRI quantitation of renal arterial blood flow pre- and post percutaneus transluminal angioplasty // Europen Gingress of Radiology.- 1995. Hughes J.P., Evans C.
MRA of renal artery stenosis // Europen Congress of Radiology.-1995.- S.135. Inglese L., Cloffi P. PTRA and stenting of ostial stenoses in the treatment of renovascular hypertension // Cardio-Vascular Int. Radiology.- 1992.- Vol.15.- S.22. Improved detection of the origins of the renal arteries on spiral CT of the abdominal aorta // Cardio-Vascular Int.
Radiology.- 1993.- Vol.l 6. James C.Hant // Сб. Материалов Клиники и Фонда братьев Мейо (CIIIA).-С.301-331. Jennings'G., Vale S. You can reduce your blood pressure. USA: Liberty One Medio Group Pty Limited, 2000.
Joffre F., Roussean H. Arterial stenting: renal, femoral and supraaortic artery stanting//Europen Congress of Radiology.- 1995.- S.103. Joffre F., Bernadet P., Roussean H. Usefulness of percutaneus intravasculartstents in the treatment of renal stenoses // Arch. Cocur.b- 1989.- P.l 199-1204. Advers reaction to nonionic contrast media // Radiology.- 1990.-Vol.175.- P.621-628. Kuhn F.P., Malms J., et al.
Renal stent implantation. Aktuelle indikation // Fortschr.
1992.- S.65-71. Comparsion of phase-contrast MR-angiography to intraarterialf 'гп 108.
DSA of the renal arteries // 9 Europen Congress of Radiology.- 1995.- S 63. Percutaneous renal arteiy angioplasty: the ST. Michel Hospital Experience // Cardio-Vascular and Int.
Radiology.- 1995.- Vol.18.- S.96. Advers reactions to intravascular administration of contrast media // Allergy.- 1981.- Suppl.36.- P.369-373.
Color coded Doppler diagnosis of renal artery stenoses // Mediterranean Congress of Angiology and Vascular Surgery 1994.- S.21-59. Future of the stent // Int. Simposium of Cardio-Vascular Int.
Radiology.- 1995 ( Электронная версия). Percutaneous renal angioplasty: resalts in 166 cases // 9th 114. Europen Congress of Radiology.- 1995,- S.79./ 115.
Termal Laser-Assisted Angioplasty of renal artery stenoses for renovascular hypertension // Cardio-Vascular Int. Radiology.- 1993.- S.16, 52-54. Comparative effects of ionic and nonionic contrast material on indexes of isovolumic contraction and relaxation of human // Am. Cardiology.1984.- Suppl.53.- P.228-233.
Martins Pisco J., Garsia V. The long-term resalts of PTRA // Europen Congress of Radiology.-1995.- S.80. Milutinovie J. Radiction Induced Renovascular Hypertension Succes-fully Treated with Transluminal angioplasty: Case report // Cardio-Vascular Int.
Radiology.- 1990.- S.13, 29-31. Miura H., Yuasa Y. MR-angiography of renal arteries stenoses // Cardiovascular Int. 1992.- Vol.15. Predictive value of Doppler parameters in the diagnosis of renal artery stenosis // V Mediterranean Congress of Angiology Vascular Surgeon.-1994.- P.1102-1105. Percutaneus transluminal angioplasty in the treatment of renal artery stenosis // Cardio-Vascular Int. Radiology.- 1993.- Vol.16.- S.35.
Inotropic effects of sodium citrate in a nonionic contrast medium // Invest. Radiology.- 1990.- Vol.5, №10.- P. РТА of renal artery branch stenoses secondary to fybromuscular dysplasia // Cardio-Vascular Int. Radiology.- 1993.- Vol.16.- S.34. Единая концепция артериальных сосудистых заболеваний // Europen Heart J. Supplement.- 1999.- Vol.1 (Suppl. Pantergrass H.P., Tondrean R.L.
//Radiology.- 1958.- Vol.71.- P.l-12. Renal artery stenosis: evalution of Doppler U.S. After inhibition of angiotensin-converting enzym with captopryl // Radiology.- 1995.-Vol.196.
Pisco J.M., Schmitt H.E. Intimal hyperplasia: prevention and therapy // Euro-pen Congress of Radiology.- 1995,- S.97. Pizzutello Robert J., Gullium John E.
Introduction to Medical Radiographic Imaging.- London, 1993. Raynaud A.S., Beyssen B.M., Gaux J.C. Renal artery stent placement: immediate resalts and mean-term angiographic follow-up // J.Vascular Int. Radiology.-1994.-№4.- P.4.
Raynaund A.S. РТА of atheromatous ostial renal artery stenoses: immediate resalts and follow-up // Cardio-Vascular, and Interventional Radiology.- 1995.- Vol. Rees C.R., Niblett R., Snead D. United States multicenter stady of Palmaz-Schatz stents at the renal arteries // Cardio-Vascular Int. Radiology.- 1994.- №17.-Suppl.2.- P.71. Стенты с различными покрытиями / Thorax Center, Rotterdam, The Netherlands.- Jomed, 2003.
The pathogenesis of atherosclerosis // N. Med.- 1986.- P.314, 488-500. Sarijiv Sharma et al. Transluminal angioplasty in the treatment of nonspecific aortoarteritis (Takayasu,s disease) // Cardio-Vascular Int. Radiology.- 1992.Vol.15.- Suppl.
Santos Dos R. Technique de l,aortographie // J. 1937.- №2,- P.6.
Scheinert D.S., Ludwig J. Трансрадиальное стентирование почечных артерий // Первый Российский Съезд Интервенционных Кардиоангиологов: Материалы съезда.
Москва: ГУП Олимп, 2002 (Электронная версия). Seldinger S.I. Catheter Replacement of the needle in percutaneus arteriography // Acta Radiology.- 1953.- Vol.39.- P.368-376. Renovascular hypertension: a prospective comparsion of two-dimensional time of flight MR-angiography with DSA // Cardio-Vascular Int. Radiology.- 1992.- Vol.15.- S.8.
Scheller D., Hennen B. Acute and subacute stent occlusion // Europen Heart Journal.- 2001.- N22. Angioplasty for the treatment of azotemia and renovascular hypertension in atherosclerotic renal artery disease // Circulation.- 1991. Contribution of scanner with three-demensional reconstruction to the measurement of renal arteries stenosis // Cardio Vascular Int.
Specamp E., Vorwerk J; Duplex-sonography- a screening method to evalute renal artery stenoses?//Cardio Vascular Int. 1994; - S.71-91. Statson W., Schmidt. C., Niedzwieki D.
Safety of nifedipin; in patients with hypertension. 118-124: 144. Stephan H., Jakub Wirskirchen., Physical Properties of Endovascular Stents: An Experimental Comparsion // JVIR.- 2000.
Stercker E.P. Research and development of new stents // ECR.- 1995. Sylvie Ferland., Gerald R. Transradial approach for ad hoc Coronary Interventional: procedural resalts and complication // L. Invasive Cardiology.- 1996.-Vol.8, №1.- P.37.
Takashine Т., Rosch J. Endotheliazed vascular stent as biologically covered, stent // Cardio Vascular Int. Wagner В., Farres M.T. Spiral CT-angiography of screeninng and control of renovascular hypertension // Cardio Vascular Int.
Renal artery stent placement with use of the Wallstent en-doprotesis // Radiology.- 1991. Xue I, Bettman M.A. Out come and cast comparsion of percutaneous: transluminal; renal angioplasty, renal arterial stent placement and renal arteryal bypass graphity // Interventional:- 2000.- Vol.3, №3.- P.84-85.
Zuckerman A.M. Emergent aortic and renaKartery anuria^// J. Vascular and Int. Radiology.- 1993.- Vol.4. Zulman J:D., Scheller В., Acute & subacute stent occlusion?// Europen Heart Journal.